Akkiz (edinsel) Hemolitik Anemiler

I.   İMMÜN HEMOLİTİK HASTALIKLAR

Eritrosit membranına antikorların ve/veya kompleman kompenentlerinin bağlanması sonucu eritrositlerin yıkımı olmaktadır.

Ig M tipi eritrosit antikorları; Düşük ısıda (32 Co) aktive olurlar(soğuk antikor). Hemoliz intravasküler (damar içinde)alanda veya ekstravasküler (damar dışında) alanda olurlar.

Ig G tipi antikorlar; 37 Co’de maksimum aktivite gösteririler, (sıcak antikor). Sensitize olmuş eritrositler ekstravasküler alanda yıkılır.

Ig A tipi antikorlar; Genellikle Ig G ve Ig M tipi antikorlarla beraber izlenir. Hemolize nadiren yol açarlar.

OTOİMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER

Hastanın kendi eritrositlerine karşı Antikor gelişmesi ile karakterizedir. Hastalık % 70-80 Sıcak antikorlarla % 10-20 oranında soğuk antikorlarla görülür.

Otoimmün hemolitik anemiye sebep olan hastalıklar;

A-Sıcak antikorlarla sebep olan hastalıklar:

İdiopatik (nedeni saptanamayan) Neoplazi (Kronik lenfositik lösemi, lenfomalar, myelom, timoma vd) İyi huylu kist ve tümörler Kollajen doku hastalıkları Enfeksiyonlar İmmün yetmezlik sendromları Tiroid hastalıkları Gastrointesnil sistem hastalıkları İlaçlar (a Metil dopa, Kinidin, Penisilin) B-Soğuk Antikorlarla Olan hastalıklar:

Soğuk Aglütinin Hastalığı

İdiopatikLenfoproliferatif hastalıklarEnfeksiyöz MononükleozMikoplazma enfeksiyonuDiğer viral enfeksiyonlar

Paroksismal Soğuk Hemoglobinürisi

İdiopatikSifilizViral enfeksiyonlar (Üst solunum yolu infeksiyonları, Kızamık, Kabakulak)

SICAK ANTİKORLARLA MEYDANA GELEN HEMOLİTİK ANEMİLER:  

Sıcak antikorlar vücut ısısında aktive olan ve çoğunlukla IgG, nadiren Ig A tipi antikorlardır. Her yaş ve cinste görülebilirse de erişkinlerde ve kadınlarda daha sık görülür.

Sıcak antikorlar eritrosit aglütinasyonuna (kümeleşmesine) veya parçalamasına sebep olmazlar. Antikor ile kaplanan eritrositler dalaktaki makrofajlarca (temizleyici hücreler) yıkılır.

IgG yapısındaki antikorlara bağlı gelişen hemolitik anemilerin % 40’ında altta yatan neoplastik veya kollajen doku hastalığı vardır. Hemoliz ani başlangıçlı ise ve hızlı bir eritrosit yıkımı varsa (akut viral enfeksiyon) genellikle ağır Anemi semptom ve bulguları vardır. Hemoliz yavaş olarak başladığı zaman (lenfoma, SLE’de olduğu gibi) genellikle anemi daha hafif olur.

TANI

Hemolitik aneminin genel bulguları ortaya çıkar. Kemik iliğinde eritrositer seri artışı görülür. Direkt Coombs testi tüm hastalarda pozitiftir. İndirekt Coombs testi ise ağır hemolizi olan vakalarda Pozitif bulunabilir

TEDAVİ

Hafif hemoliz gösteren vakalarda gerekli değildir. Sekonder (başka bir hastalığa bağlı olarak gelişen) otoimmün hemolitik Anemi, eşlik eden hastalığın tedavisi yapılmalıdır.

Soğuk Antikorlarla Meydana Gelen Hemolitik Anemiler:

Soğukta reaksiyon veren eritrosit antikorları, eritrosit membran antijenlerine en kuvvetli olarak 0–4 Co’de bağlanırlar. Eğer bir soğuk antikorun termal amplitüdü 30 Co’yi geçmezse onun patofizyolojik bir önemi yoktur.

Düşük ısılarda reaksiyon veren antikorlar genellikle Ig M yapısındadır. Bu antikorlar soğuk ortamda eritrositlerde kümeleşmeye (aglütinasyon) neden olurlar.

Soğuk Aglütinin HastalığıParoksismal soğuk hemoglobinürisi

Soğuk Aglütinin Hastalığı: Soğuk aglütinin hastalığı soğukta reaksiyon veren IgM tip otoantikorlarla eritrositlerin aglütinasyonuna ve hemolizine bağlı olarak gelişen, genellikle kronik nadiren akut seyir gösteren bir hemolitik anemidir.

Bu antikorlar bazı enfeksiyonların başlangıcından 1-2 hafta sonra görülür ve genellikle bir hemolize sebep olmaksızın bir kaç Ay içinde kaybolur veya nadiren soğuk aglütinin hastalığına sebep olur. Ayrıca bu antikorlar habis hastalıkların seyri esnasında veya belirgin bir sebep olmadan da oluşur. Soğuk antikorların oluşum sebebi kesin bilinmemektedir.

Soğuk aglütininler eritrositleri soğukta aglütine etmesine rağmen, hemoliz olayı komplemanın etkisiyle sıcakta olmaktadır.

Soğuk aglütinin hastalığına nadir rastlanır. Ani başlangıçlı olanı her yaşta görülebilmekle beraber, yavaş seyirli olanı 50 yaşın üstünde görülür.

Sarılık sabit bir bulgu olmamasına rağmen sıklıkla görülür.

Bazı hastalarda sadece soğuğa maruziyetle başlayan halsizlik, kanda ve idrarda serbest hemoglobin oluşacak kadar şiddetli hemolitik krizler olur.

Soğukla ilgili olarak hemoliz bulgularına ilaveten deride damar tıkanıklığına bağlı değişikler görülür. Bunlar; el Ayak parmaklarında, burunda, kulaklarda ağrılı beyazdan-mora kadar değişen renklerde lezyonlardır. Ellerde soğuma ve morarmalar görülebilir. Anemi hafif veya orta derecedir. Direk Coombs testi pozitiftir. Sarılık görülebilir.

TEDAVİ

Viral enfeksiyonlar seyrinde oluşan soğuk hemaglutinin hastalığı 1–2 hafta ile bir ay içinde kendiliğinden düzelir. Diğer bir hastalığa ikincil olanlarda prognoz altta yatan hastalığa bağlıdır ve tedavi asıl hastalığa yönelik olmalıdır. Hasta soğuktan mümkün olduğu kadar korunmalıdır. Akut krizlerde hasta sıcak bir ortamda tutulmalıdır. Ağır anemi gelişmiş hastalarda yıkanmış eritrosit transfüzyonu gerekir.

PAROKSİSMAL SOĞUK HEMOGLOBİNÜRİSİ

(DONATH-LANDSTEİNER HEMOLİTİK ANEMİSİ):

P kan grubu antijenlerine karşı yapılan IgG yapısındaki soğuk antikorların (Donath-Landsteiner antikorları) sebep olduğu son derece nadir bir hastalıktır. Bu IgG yapısındaki antikorlar eritrositlerde kümeleşme neden olmazlar. Damar içinde eritrositlerin yıkımına sebep olacak kadar etkin bir şekilde komplemanı aktive ederler.

Soğuğa maruz kalan hastalarda hemoglobinemi, hemoglobinüri, titreme, ateş, sırt, bacak, karın, baş ağrısı ve halsizlik ile karakteristik “hemolitik kriz” meydana gelir.

Krizler kendiliğinden düzelir. Kriz aralarında ise hastalar tamamen normaldir.

Donath-Landsteiner testi ile antikor varlığı ile tanı konur. Sifiliz dışında, akut olarak bazı viral enfeksiyonlarda da (kabakulak, kızamık gibi) görülebilir.

Akut olanlar spontan olarak düzelir. Kronik olan hastalarda steroid ve splenektomi etkili bulunmamıştır. Soğuktan kaçınma sağlanmalıdır.

İLAÇLARIN MEYDANA GETİRDİĞİ İMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER: 

1. Hapten mekanizması (Penisilin): Penisilin türü ilaçlar eritrosit yüzeyine sıkıca bağlanarak, hücre yüzeyini kaplar ve ilaç-eritrosit kompleksine karşı direk antikor oluşur. Hemoliz penisilin tedavisinin 7.-14. gününde başlar. Daha çok uzun süre yüksek dozda penicillin veya penicillin türevi Antibiyotik alanlarda oluşur. Direk Coombs testi pozitiftir.  

2. İmmünkompleks mekanizması (Qinidine tipi): Dolaşımda bulunan ilacın plazma proteinleriyle birleşerek; ilaca spesifik olan ve kompleman bağlama özelliği olan antikor yapımını uyarması ile oluşur. İlaç-antikor birleşerek immünkompleks teşkil eder. Bu immün kompleksler masum seyirci eritrositler ve trombosit gibi hücrelerin üzerine yapışarak hemolizine sebep olurlar. Antikorlar hücre yüzeyine oturduktan sonra komplemanı aktive ederek kompleman bağlarlar.

Hastada ilaç alma öyküsü vardır. Hastanın aldığı ilaç miktarı genellikle azdır.

Hemoliz (eritrosit yıkımı) çoğunlukla damar içindedir. Akut intravasküler hemoliz sonucunda akut böbrek yetmezliği sık görülür.

Direk Coombs testi pozitiftir.

Kinin, Kinidin, Fenasetin, Stibofen, Antistin, İzoniazaid, Sulfonamid, PAS, insektisid, Dipiron, Piramidon gibi ilaçlar ile oluşur

3. İlaca bağlı gerçek otoimmün mekanizma (a metil dopa tipi): a-metil dopa alan hastalarda IgG tipi antikorlar direk ilaca karşı oluşur ve antikor eritrosite bağlanarak hemolize sebep olur. Hemoliz ilaç kesildikten sora 1-3 hafta sonra kaybolur. Fakat direk Coombs testi yaklaşık bir yıl kadar pozitif kalır.

ALLOANTİKORLARLA MEYDANA GELEN HEMOLİTİK ANEMİLER

Alloantikorlar (vücuda dışarıdan giren yabancı yapılara karşı oluşan antikorlar) çeşitli antijenik uyaranlarla meydana gelir ve hastanın kendi eritrositleri ile reaksiyona girmeyen ama nakledilen eritrositleri parçalayan antikorlardır. Bu; uygun olmayan kan transfüzyonu yapılması (Hemolitik transfüzyon reaksiyonu) ve Doğumda veya hamilelikte maternal dolaşıma karışan fetal eritrosit antijenleri ile meydana gelir. (Yeni doğanda görülen hemolitik anemiler)

II. MEKANİK TRAVMAYA BAĞLI HEMOLİZ:

Yürüyüş Hemoglobinürisi: Eritrositler el ve ayak kemikleri üzerindeki küçük damarlarda dolaşırken; uzun yürüyüş, koşma, karate gibi tekrarlanan çeşitli hareketlerle meydana gelir. Burada eritrositin yıkımı damar içinde gelişir.

Kardiak Hemoliz: Kan Basıncının yüksek olduğu sol kalp anomalileri hemolize sebep olabilir.

Arteriovenöz fistüller; Diyaliz hastalarının genellikle kollarındaki damarlar arasında hekim tarafından yapılır.

Aortofemoral by-pass;

Kapak protezi: Bilhassa metal Aort kapak protezi olanlarda şiddetli hemoliz görülebilir.

Dolaşımda fibrin depolanması: Damar içinde çökmüş fibrinin meydana getirdiği fizik engel hemolitik anemiye sebep olabilir. Bunlar:

III. MEMBRAN ANOMALİLERİNE BAĞLI AKKİZ HEMOLİTİK ANEMİLER

1.Paroksisma Noktürnal Hemoglobinüri (PNH)

PNH edinsel bir hastalıktır ve hastalığı klasik formu geceleri olan intravasküler (damar içinde) hemoliz ve hemoglobinüri (idrada serbest hemoglobin olması) atakları ile karakterizedir. Hasta klinik olarak; kronik hemoliz, pansitopeni (tam kan sayımında tüm değerlerde düşüklük), demir eksikliği ve tekrarlayan trombozlarla hekime başvuru olabilir.

Hastalığın sebebi tam olarak bilinmemektedir. PNH oldukça nadir görülen bir hastalıktır.

Ailevi geçiş söz konusu değildir. 30–50 yaş arası sık görülür.

PNH’da kompleman aracılığı ile olan membran zedelemesine son derece hassas Anormal bir kök hücre klonunun çoğalması söz konusudur Hemoliz komplemana aşırı duyarlı eritrositlerin kompleman aracılığıyla parçalanmasından kaynaklanır. Kompleman aktive olduğuunda PNH eritrositleri normal eritrositlerden çok fazla aktive C3 bağlar ve sırasıyla diğer kompleman komponentlerini de aktive ederek intravasküler hemolize sebep olurlar.

Eritrositlerdeki komplemana karşı hassasiyet artışının; bir eritrosit membran düzenleyici proteininin eksikliği ile ilgili olduğu gösterilmiştir. Klinik eritrositlerin komplemana aşırı hassasiyet gösteren eritrositlerin miktarına bağlıdır.

Komplemana karşı aşırı hassasiyetin, eritrositler dışında trombosit ve granülositlerde de görülmesi olayın hematopoetik kök hücreden kaynaklandığını ve esas bozukluğun, kök hücrede olduğunu göstermektedir.

BELİRTİLERİ

PNH tanısı kronik hemolizi olan bütün hastalarda düşünülmelidir. Hastalar genellikle zamanla yavaş bir şekilde ortaya çıkan; halsizlik, sarılık gibi kronik hemoliz bulguları ile doktora başvururlar. Hemolitik ataklar izlenir. Bu hemolitik atakları başlatan uyaranlar arasında; infeksiyonlar, menstrüasyon, kan transfüzyonu, operasyon ve demir tedavisi sayılabilir. Hızlı hemolizin olduğu bu ataklar sırasında hastalar sıklıkla yaygın karın ve sırt ağrısından yakınırlar, genellikle bir halsizlik, baş ağrısı ve ateş izlenir. Bu ağrıların mikrosirkülasyonda oluşan trombüslere ikincil gelişen iskemiye bağlı olduğu düşünülmektedir.

PNH’de birlikte venöz trombozlara yatkınlık vardır. PNH’dan olan ölümlerin % 50’si tromboza ikincil meydana gelir. PNH’nın seyrinde Aplastik Anemi ve seyrek olarak akut lösemi gelişebilir.

TANI

Anemi değişik derecelerde görülür. İdrarla demir kaybına bağlı olarak demir eksikliği görülebilir. Hafif lökopeni ve trombositopeni oluşmasıyla pansitopeni tablosu gelişebilir. Direk Coombs testi negatiftir. Tanı da Asit hemoliz testi (Asit Ham testi), sükroz hemoliz testi kullanılır. Ayrıca tanıda akım sitometri yardımcıdır.

TEDAVİ

Anemisi olan vakalara kan verilmelidir. Hemolitik ataklarda kortikosteroidler yararlı olur. Demir eksikliği gelişmişse demir verilir ama tedavisi öncesi kan transfüzyonu yapılmalıdır. Tromboza bağlı komplikasyonları azaltmak için antikoagülan tedavi yapılamalıdır. PNH’nın spesifik tedavisi yoktur, uygun vakalarda kemik iliği nakli yapılır.

HİPERSPLENİZM

normalde dalak eritrositlerin dalak içi dolaşımından geçişi için bir engel oluşturmaz. Çeşitli nedenlere bağlı olarak büyümüş bir dalak normal eritrositleri tutabilir ve yıkımına neden olabilir. Bu patolojik sürece “hipersplenizm” denir.

Hipersplenizm tanısının konulabilmesi için;

Anemi, lökopeni, trombsitopeni, veya bunların değişik kombinasyonları olmalıdır. Kemik iliğin normal veya hücreden zengin olmalıdır. Dalak büyük olmalıdır Dalak çıkarılınca (splenektomi) sayılan bulgular düzelmelidir. Tedavi sebebe yönelik olmalıdır. Splenektomi nadiren endike olur.

HAZIRLAYAN; Prof Dr. Harika ÇELEBİ

KAYNAKLARGreer JP, Foresters J Foresters, Rodgers GM, F Paraskevas, B Glader, DA Arber, Means RT(eds). Wintrobe’s Clinical Hematology. Twelfth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Disoreders of red cell. Part IV. 2009;722-748 Hofman RD Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H (eds). Hematology Basic Principles and Practice. Edition 5. Elsevier-Churchill İvingstone. Red Blood Cell. Part IV. 2009;427-667 http://emedicine.medscape.com/article/1014514-overview http://emedicine.medscape.com/anemia